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Formulaire de notification « agression à l'égard d'un médecin »

Si vous avez été victime d’une agression, complétez le formulaire suivant.

Données du médecin:

Description de l'acte de violence:

Précisez ci-après les circonstances, le moment et la forme d’agression. Mentionnez également la présence de tiers.

Données de l'auteur

Raison présumée ou cause de la violence

Conséquences de l'acte de violence:

Avez-vous déposé plainte auprès de la/du

Avez-vous fait appel à:

Que deviendront mes données ?

Toutes les données à caractère personnel que vous indiquez, en tant que médecin, dans ce formulaire de notification sont traitées conformément à la réglementation actuelle sur la vie privée. Ces données seront traitées confidentiellement et seront uniquement consultées par les personnes compétentes du Conseil national via la plate-forme sécurisée. Vous ne serez pas identifiable dans les résultats finaux de ces statistiques ni dans leur communication. Vous ne serez contacté que si vous le choisissez dans le formulaire.

Dans le cadre de la réalisation de son objectif, le Conseil national tient des statistiques anonymes sur les agressions commises à l’encontre des médecins. Il remplit ainsi sa tâche d’intérêt général sous la responsabilité du Président du Conseil national de l’Ordre des médecins.

Vous pouvez exercer vos droits d’accès et de rectification via privacy@ordomedic.be. Si vous avez des questions sur la vie privée ou sur vos données, vous pouvez obtenir plus d’informations via privacy@ordomedic.be.

Il est possible d’introduire une plainte formelle sur le traitement de vos données à caractère personnel auprès de l’autorité belge de protection des données.