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Mission préventive des médecins inspecteurs du Comité de contrôle de l'INAMI

Doc: a027030
Bulletin: 27 p. 58
Date: 01/01/1978
Origine: CN
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MISSION PREVENTIVE DES MEDECINS INSPECTEURS DU COMITE DE CONTROLE DE L'INAMI

Interrogé sur le caractère de la nouvelle mission confiée aux Médecins inspecteurs de l'INAMI envoyés dans les hôpitaux et cliniques dans le but de prévenir des infractions à la réglementation en assurance maladie, le Bureau du Conseil national a eu, en mars 1978 un entretien avec le Docteur Lebeer, médecin directeur général du Comité de contrôle de l'INAMI.

Le 23 juin 1978 le Conseil national, à nouveau interrogé sur le même sujet, suite à certaines interventions de médecins inspecteurs, demande à Monsieur Lebeer de bien vouloir faire savoir au Conseil national quelles directives précises ont été prises, en d'autres mots, à quoi se limite cette mission «préventive» et dans quelle mesure, lors de cette mission, I'article 58 du Code de déontologie médicale serait respecté.

Le 10 juillet, le Docteur Lebeer répond au Conseil national:

« Je ne peux que vous rappeler la décision prise en la matière, à savoir, de substituer à l'enquête générale dans toutes les institutions sanitaires du pays, telle qu'elle était envisagée par le Ministre de la Santé Publique en août 1977, une procédure exclusivement préventive en renonçant, a priori, à toute action répressive et en remplaçant celleci par un système permettant un dialogue permanent entre les médecins de l'assurance et les praticiens afin de parvenir - grâce à une information plus complète et à la concertation - à l'application correcte des règles de l'assurance dans le climat de confiance et de confraternité qui doit, d'après moi, règner entre médecins.

Je tiens également à vous rappeler que de manière générale et afin d'éviter tout malentendu, il ne nous appartient pas de mettre en question l'appréciation de l'opportunité de soins médicaux dans un hôpital ou à l'extérieur. Ceci ressortit à l'exercice de la médecine.

Mais la justification des dépenses de l'assurance relève indiscutablement de la compétence des instances créées à cette fin au sein même du système de l'assurance. En effet, ces instances ont comme mission de vérifier si les conditions pour l'intervention financière de l'assurance, telle qu'elles sont prévues par la législation et la réglementation, sont effectivement réalisées.

J'ai constaté à maintes reprises que cette distinction de principe ne se fait pas toujours et est à la base de beaucoup de malentendus dans l'appréciation de l'objet du contrôle médical.

Quant à l'application de l'article 58 du Code de déontologie médicale, je puis vous assurer qu'il en est toujours tenu compte mais que celleci pose très peu de problèmes dans le cadre spécifique du contrôle médical préventif, tel qu'il en est question dans les hôpitaux concernés et où il n'y a pas lieu de réunir de preuves officielles contrairement à ce qui se fait régulièrement dans les instructions à charge».

Suite à cette lettre, le Conseil demande au Bureau d'avoir une nouvelle entrevue avec le Docteur Lebeer.

Il est nécessaire de bien mettre au point la mission préventive des inspecteurs dans les cliniques, une ambiguïté subsistant entre le rôle préventif attribué à ces médecins et leur qualité d'officier de police judiciaire.

Après cette réunion avec le Bureau du Conseil national, le Docteur Lebeer confirme par écrit le 30 novembre 1978, le caractère préventif de ces missions:

«Suite à notre entretien du 8 novembre dernier, je tiens à vous confirmer une nouvelle fois, que lorsque les médecins-inspecteurs de l'INAMI sont chargés d'une mission de contrôle à caractère préventif, comme il est le cas actuellement dans bon nombre d'hôpitaux, ils doivent par définition se limiter à informer ou à faire des remarques en vue de corriger des situations qui iraient à l'encontre des dispositions réglementaires de l'assurance maladie, et plus particulièrement la nomenclature des prestations médicales.

Cette façon d'agir est conforme à la dernière phrase de l'article 80 de la loi du 9 août 1963 qui dispose:
"Dans le cadre du contrôle de l'assurance soins de santé, le Service du contrôle médical formule les remarques qu'il estime utiles à l'égard des personnes et établissements autorisés à dispenser des prestations de santé."

Ce texte forme la base légale de notre action préventive tant à l'intérieur qu'à l'extérieur des hôpitaux.
Je reste convaincu qu'une politique d'information et de correction dans ce domaine extrêmement délicat des soins de santé est fondamentalement saine et de loin préférable à l'exercice d'un contrôle qui se limiterait à sanctionner les erreurs et les fautes sans d'abord essayer de les éviter. Ceci me paraît à la fois logique et efficace.

En vous remerciant pour l'entretien particulièrement confraternel et en restant à votre disposition, je vous prie d'agréer, Monsieur le Président, I'expression de mes sentiments distingués.»

Le 16 décembre 1978 le Conseil national décide après un nouvel examen de la question, de préciser par écrit sur le plan déontologique, la mission préventive des médecins inspecteurs:

A la lecture de votre lettre du 30 novembre 1978 nous comprenons qu'il ne vous est juridiquement pas possible de nous donner l'assurance que vos médecins inspecteurs se dépouillent au cours de leur mission préventive, de leur qualité d'officier de police judiciaire.

Il conviendrait, pour empêcher cette inévitable confusion, que vous déléguiez à cette tâche des médecins «conseillers techniques» de votre service, n'ayant pas cette qualité.

Le Conseil national est conscient qu'il vous faudra un certain délai pour organiser un pareil service.

Pendant cette période, qui ne doit pas dépasser une durée raisonnable qu'il appréciera, le Conseil national tolérera la situation actuelle.

Dans ces conditions, les médecins inspecteurs chargés de cette mission préventive limiteront strictement leur action au cadre défini dans le premier alinéa de votre lettre.

S'ils abusaient de la confiance des praticiens auxquels ils se présenteraient comme étant chargés d'une mission uniquement préventive pour faire de la répression, le Conseil estime qu'ils commettraient une faute déontologique et violeraient l'engagement pris dans votre lettre.

Convaincus d'avoir votre accord sur cette formule dont la réalisation doit être possible, nous vous prions d'agréer ......

Le 2 février 1979 le Docteur Lebeer adresse au Conseil national la lettre suivante:

« Monsieur le Président,

Il n'entre pas dans mes intentions d'entamer par la présente une polémique avec les membres du Conseil National de l'Ordre. Il me semble cependant que je ne peux laisser votre lettre du 20 janvier dernier sans suite, et donner ainsi l'impression que je me range inconditionnellement à son contenu.

J'estime que mon point de vue au sujet de l'action préventive des services de contrôle médical de l'INAMI est suffisamment connu et a été formulé sans équivoque dans ma lettre du 30 novembre 1978.

J'ai d'ailleurs souligné au cours de notre entretien qu'il n'y a jusqu'à présent jamais eu de cas où le médecininspecteur a dû, dans le cadre d'une mission préventive, abandonner la prévention pour intervenir de façon répressive; nous avions même prévu que le médecininspecteur qui aurait connaissance d'abus réels et volontaires, ne pourrait jamais être investi d'une mission répressive par le Comité de contrôle.

Signalons cependant qu'il est impensable qu'un fonctionnaire du service de contrôle couvre des cas de fraude ou d'escroquerie par son silence, ce qui pourrait faire croire à sa participation. Il va de soi d'ailleurs que la politique de l'intervention préventive et corrective vise à éviter d'éventuelles fautes et erreurs dans l'application de la législation en matière d'assurancemaladie et à les résoudre sans trop de conséquences désagréables pour les intéressés, sans pour autant admettre aucun abus réel et pratique trompeuse au préjudice de l'assurance. Ceci doit paraître évident, mais j'estime néanmoins qu'il faut le dire implicitement à l'avant-dernier paragraphe de votre lettre.

Je tiens à ajouter qu'il apparaît de la loi qu'un médecin-inspecteur ne peut jamais décider luimême d'une intervention répressive. Cette décision appartient au comité qui, sur base de faits constatés, est seul compétent pour prendre par l'intermédiaire de ses chambres restreintes, les mesures administratives prévues à l'article 90 de la loi sur l'assurance maladieinvalidité.

Les fonctionnaires du service de contrôle sont seuls autorisés à constater des faits mais n'ont, pour ce qui concerne les suites à donner à cette constatation, absolument aucune compétence pour prendre des sanctions. Leur intervention personnelle en cette matière se limite à l'action préventive ou corrective dont question à la dernière phrase de l'article 80 de la loi.

En ce qui concerne finalement la suggestion d'engager des «conseillers techniques», vous comprendrez que cette réalisation, avec les modifications structurelles dans le service de contrôle de l'INAMI qu'elle implique, n'entre pas dans mes prérogatives et d'autre part, ne peut se réaliser sans modifications légales.

Veuillez... »

Après avoir pris connaissance de cette lettre, le Conseil national confirme son avis du 16 décembre 1978.

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