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Médecin-conseil d'une mutualité - Renseignements à fournir par le médecin traitant

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Médecin-conseil d'une mutualité - Renseignements à fournir par le médecin traitant

La question suivante est soumise au Conseil national : quels renseignements doivent être fournis au médecin-conseil de la mutualité par le médecin traitant ?

Réponse du Conseil national :

En ce qui concerne les renseignements devant être fournis au médecin-conseil d'une mutualité, il y a lieu d'établir une distinction en fonction de la mission du médecin-conseil :

1. mission de contrôle : cette mission implique que le médecin-conseil contrôle l'incapacité de travail primaire et qu'il vérifie si, d'un point de vue médical, les prestations en matière de soins de santé ont été effectuées en conformité avec les dispositions légales et réglementaires relatives à l'assurance maladie -invalidité.
Pour exécuter cette mission, le médecin-conseil a le droit de recueillir auprès du médecin traitant les informations médicales nécessaires à sa décision. Conformément à l'article 58 b) du Code de déontologie, le médecin traitant peut communiquer au médecin-conseil les renseignements et données médicales nécessaires concernant l'assuré, à moins de juger en conscience que le secret professionnel l'oblige à tout de même ne pas transmettre certaines données;

2. mission d'avis : (art.136, §2, de la loi du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités): cette mission a trait à la situation dans laquelle le bénéficiaire des interventions de l'assurance maladie-invalidité fait appel aux prestations de l'AMI pour un dommage découlant d'une maladie, de lésions, de troubles fonctionnels ou du décès, qui a été réparé ou peut être réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun (1). Dans ce cas, l'organisme assureur accordera les prestations à titre provisionnel, en attendant un arrangement entre l'assuré et un tiers responsable de la réalisation du dommage et de son indemnisation sur la base d'une autre législation spécifique ou du droit commun.
L'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire vis-à-vis du tiers responsable ou de son assureur à concurrence du montant des prestations octroyées.
L'appréciation de la responsabilité d'un tiers par l'organisme assureur ne pourra se faire que sur la base des données de fait de l'affaire qui, dans le cas de la responsabilité d'un médecin, seront nécessairement de nature médicale, au moins en partie. Etant donné que ces éléments d'ordre médical seront généralement en possession du médecin traitant, c'est à ce dernier qu'ils seront demandés.
Si le médecin-conseil demande des renseignements dans le cadre de sa mission d'avis, le médecin traitant ne peut répondre qu'aux questions ayant trait aux actes médicaux qu'il a posés et non à celles concernant les actes médicaux d'un autre médecin.
Dans sa demande de renseignements, le médecin-conseil doit explicitement signaler que les données médicales fournies sont susceptibles d'engager la responsabilité du médecin traitant puisque l'assureur en responsabilité civile du médecin traitant est assimilé "au débiteur de la réparation".
Informé de cette possibilité, le médecin traitant n'est pas tenu de donner suite à la demande du médecin-conseil.
En revanche, lorsqu'il constate que son patient a subi un dommage qui pourrait avoir un lien avec un acte diagnostique ou thérapeutique qu'il a effectué, tout médecin a le devoir d'en informer à temps et utilement sa compagnie d'assurances ainsi que le patient concerné.

Dans l'exécution de sa mission de contrôle et de sa mission d'avis, le médecin-conseil constitue le point final du courant de l'information médicale. Ceci signifie qu'il ne peut transmettre aucune information médicale, pour quelque motivation que ce soit, au service administratif, au service juridique ou à un quelconque autre service de l'organisme assureur.

Le Conseil national a défendu à plusieurs reprises le point de vue exposé ci-dessus. Madame M. DE GALAN, Ministre des Affaires sociales, s'y est récemment ralliée dans une réponse à une question parlementaire orale posée en Commission des Affaires sociales du 28 avril 1999.

(1) Il s'agit ici principalement d'indemnités sur la base de la législation relative aux accidents du travail et aux maladies professionnelles, d'indemnités pour des accidents relevant du droit commun, d'indemnisations attribuées par l'assurance en responsabilité civile d'un médecin, etc.

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