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Consultation du dossier médical par le médecin-chef de l'hôpital

Doc: a126021
Bulletin: 126
Date: 30/05/2009
Origine: CN
Thèmes:
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Consultation du dossier médical par le médecin-chef de l’hôpital

La commission « Médecine hospitalière » du Conseil national de l’Ordre des médecins a élaboré en avril 2008 des recommandations « Missions du médecin-chef - Aspects juridiques et déontologiques ». Ces recommandations sont basées sur la législation en vigueur, le Code de déontologie médicale et des avis antérieurs.
Plusieurs questions ont été soulevées lors de la rédaction de ces recommandations.
L’une de ces questions était de savoir si la consultation du dossier médical d’un patient par le médecin-chef de l’hôpital est justifiée.

Avis du Conseil national :

Le dossier médical hospitalier est défini par l’arrêté royal du 3 mai 1999 déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical visé à l’article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987(1), doit répondre. Combiné au dossier infirmier, ce dossier médical constitue le dossier du patient (art 1er, alinéa 1, de l’arrêté royal du 3 mai 1999).

Le dossier médical du patient est avant tout un outil de travail pour le médecin. Mais c’est également un outil de communication, un outil d’évaluation, un élément de preuve et un élément de gestion.

Le dossier médical est un outil de communication indispensable à la coordination et à la continuité des soins. Dans cette mesure, la confidentialité de son contenu est partagée entre les différents praticiens professionnels de la santé qui administrent des soins au patient.

L’accès par ces praticiens à son dossier médical protège le patient contre les examens répétés inutilement, les interférences médicamenteuses, les erreurs liées à la méconnaissance, par exemple, d’allergies, et lui assure une prise en charge médicale optimale.

C’est un outil d’évaluation : la démarche qualité doit être basée, entre autres, sur des éléments objectifs figurant dans le dossier médical.

C’est un élément de preuve sur le plan médical tant pour le médecin, l’information donnée au patient et son consentement faisant utilement l’objet d’une note dans le dossier médical (art. 7 et 8 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient), que pour le patient, par exemple en cas d’accident transfusionnel (art. 2, alinéa 10, de l’arrêté royal du 3 mai 1999).

C’est aussi un élément de preuve sur le plan administratif en cas de contestation de la classification de la pathologie traitée en ARP/DRG, qui constitue une des bases du financement des hôpitaux (art. 56 quater de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994). A cette fin, il doit être accessible à l’équipe de codification.

Le dossier médical du patient est également un élément de gestion puisqu’il sert à l’enregistrement du Résumé Clinique Minimum (RCM) et à l’enregistrement du Résumé Infirmier Minimum (RIM) dont la combinaison va devenir le Résumé Hospitalier Minimum (RHM)

Enfin, la constitution d’un dossier médical soigneusement tenu à jour et conservé en lieu sûr est un droit du patient, qui pourra y avoir accès et en obtenir copie (art. 9 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient).

Les missions du médecin-chef sont décrites aux articles 5 et 6 de l’arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnée par l’arrêté royal du 7 août 1987(1).

Parmi celles-ci, figure celle « d’ouvrir pour chaque patient un dossier médical, constituant une partie du dossier patient ».

Le dossier du patient, composé du dossier médical et infirmier, est conservé à l'hôpital sous la responsabilité du médecin-chef (art. 25 de la loi relative aux hôpitaux et à d'autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008).

Il ressort de cette législation que le législateur donne clairement au médecin-chef un rôle de coordination du département médical et une responsabilité organisationnelle dans la continuité et la qualité des soins, tant vis-à-vis des malades que de la société.

L’exécution des dispositions précitées, et plus largement le fonctionnement harmonieux de l’institution hospitalière, justifient que le médecin-chef ait accès au dossier médical du patient dans les limites de l’exécution de ses missions.

Le médecin-chef doit exercer sa fonction dans le respect de la déontologie et en particulier limiter son droit de consultation aux situations définies par la loi.

Les dossiers médicaux dans les hôpitaux doivent être rédigés dans cet esprit.

(1) Loi relative aux hôpitaux et à d’autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008.

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